Αντιμετώπιση Προ- Διαβητικού Σταδίου

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ

Βασισμένες σε πρώιµες μελέτες παρατήρησης και παρέμβασης, η Φινλανδική Μελέτη Πρόληψης του Διαβήτη (Tuomilehto et al., 2001) και το Πρόγραμµα Πρόληψης του Διαβήτη (Ομάδα Ερεύνης, 2002) σχεδιάστηκαν να ερευνήσουν τα αποτελέσµατα των παρεμβάσεων στον τρόπο ζωής αναφορικά με την πρόληψη του διαβήτη στα άτομα υψηλού κινδύνου (παρουσία προβληµατικής ανοχής της γλυκόζης).

Η ανάπτυξη του διαβήτη τύπου 2 σχετίζεται στενά με παράγοντες του τρόπου ζωής, προτείνοντας επομένως την ιδέα ότι ενδέχεται να αποτελεί νόσο που μπορεί να προληφθεί. Μελέτες παρατήρησης και δοκιµές πρώιµης παρέµβασης αναφορικά με την ενίσχυση της φυσικής δραστηριότητας, την απώλεια βάρους και τη διατροφική πρόσληψη (πρόσληψη ινών, προϊόντων ολικής άλεσης και επιλεγμένου διατροφικού λίπους) παρείχαν στοιχεία για παράγοντες που μπορεί να καθυστερούν ή να προλαµβάνουν την εκδήλωση του διαβήτη τύπου 2, αν και όλες είχαν μεθοδολογικούς περιορισμούς.

Στη Φινλανδική μελέτη 522 άτομα μέσης ηλικίας και υπέρβαρα με προβληµατική ανοχή γλυκόζης κατηγοριοποιήθηκαν ώστε να λαμβάνουν, είτε σύντομη διατροφή και συμβουλευτική για άσκηση (κοντρόλ γκρουπ) είτε εντατικό εξατομικευµένο σχήµα αναφορικά με τη μείωση βάρους (στόχος απώλειας βάρους 5%), τη μείωση της ολικής πρόσληψης λίπους (κάτω από το 30% της ενεργειακής πρόσληψης) και του κορεσµένου λίπους (στόχος κάτω από το 10% της ενεργειακής πρόσληψης), την αύξηση των φυτικών ινών (στόχος 15 γρ./1000 θερμίδες) και τη σωματική άσκηση (στόχος > 150 λεπτά εβδομαδιαίως). Μετά από μια μέση παρακολούθηση 3.2 ετών υπήρξε μια µείωση της τάξης του 58% στην συχνότητα εµφάνισης του διαβήτη τύπου 2 στο γκρουπ της παρέμβασης, όταν αυτό συγκρίθηκε µε την οµάδα ελέγχου. Η μείωση αυτή συνδέθηκε αυτόματα µε την ικανότητα των ατόμων να επιτυγχάνουν μια ή περισσότερες από τις παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής τους.

Το Πρόγραµμα Πρόληψης του Διαβήτη κατηγοριοποίησε 3234 άτομα (45% από οµάδες µειονοτήτων) με προβληματική ανοχή γλυκόζης ως εξής: οµάδα placebo και ομάδα όπου υπήρξε παρέμβαση με μετφορμίνη ή παρέμβαση αναφορικά με τον τρόπο ζωής. Τα άτοµα στις οµάδες placebo και φαρμακευτικής αγωγής έλαβαν συγκεκριμένες συστάσεις για τον τρόπο ζωής, οι οποίες περιελάμβαναν γραπτή ενηµέρωση και μια ετήσια ατομική συνεδρία των 20-30 λεπτών. Από την άλλη πλευρά τα άτομα στην ομάδα με την παρέμβαση στον τρόπο ζωής έπρεπε να επιτύχουν και να διατηρήσουν µια απώλεια βάρους της τάξης τουλάχιστον του 7%, και να έχουν 150 λεπτά φυσικής άσκησης την εβδομάδα. Τα άτομα παρακολουθούνταν σε εβδομαδιαία βάση για τις πρώτες 24 εβδομάδες, ενώ κατόπιν σε μηνιαία βάση. Μετά από ένα μέσο όρο παρακολούθησης 2.8 ετών, µια μείωση της τάξης του 58% στην εξέλιξη του διαβήτη παρατηρήθηκε στο γκρουπ της παρέµβασης αναφορικά με τον τρόπο ζωής, και µια σχετική μείωση της τάξης του 31% στο γκρουπ της μετφορμίνης. Κατά μέσο όρο το 59% του γκρουπ της παρέμβασης στον τρόπο ζωής πέτυχε το στόχο της ζητούμενης απώλειας βάρους και το 74% διατήρησε τα 150 λεπτά µέτριας έντονης άσκησης την εβδομάδα (Fujimoto et al., 2007).

Τρεις ακόμη µελέτες πρόληψης του διαβήτη σε άτομα µε προβληµατική ανοχή γλυκόζης μέσω της χρήσης φαρμακευτικής αγωγής, έδειξαν και αυτές μείωση στην συχνότητα εμφάνισης του διαβήτη. Η µετφορμίνη μείωσε το ρίσκο του διαβήτη κατά 31% (Πρόγραµμα Πρόληψης του Διαβήτη Οµάδα Ερεύνης, 2002), ο αναστολέας της α-γλυκοσιδάσης ακαρβόζη ελάττωσε τον κίνδυνο κατά 32% (Chiasson et al., 2002), και η θειαζολιδινιδιόνη τρογλιταζόνη μείωσε τον κίνδυνο κατά 56% (Buchanan et al., 2002). Σε ένα γκρουπ παχύσαρκων ατόµων µε ή χωρίς προβληµατική ανοχή γλυκόζης, η προστιθέμενη ορλιστάτη καθυστέρησε τον κίνδυνο για διαβήτη κατά 45% στα άτομα µε προβληµατική ανοχή γλυκόζης, αλλά δεν είχε καμιά επίδραση στα άτομα χωρίς προβληματική ανοχή γλυκόζης (Torgerson et al., 2004). Οι µελέτες που σύγκριναν τις αλλαγές στον τρόπο ζωής και την υποστήριξη µέσω φαρμακευτικής αγωγής υποστηρίζουν τη µεγάλη σημασία της απώλειας βάρους και της άσκησης ως πρώτες επιλογές για την πρόληψη ή και την καθυστέρηση της εμφάνισης διαβήτη. Η μέτρια απώλεια βάρους (5-10% του βάρους σώματος) και η μέτρια άσκηση (30 λεπτά καθημερινά) είναι οι προτεινόμενοι στόχοι. Η παρακολούθηση από ειδικούς είναι αναγκαία για την επίτευξη αυτών των στόχων. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την υποστήριξη της φαρμακευτικής θεραπείας ως υποκατάστατο των τροποποιήσεων του τρόπου ζωής (Αµερικανική Ένωση Διαβήτη).

Τρεις ακόµη µελέτες πρόληψης του διαβήτη σε άτοµα με προβληµατική ανοχή γλυκόζης µέσω της χρήσης φαρμακευτικής αγωγής, έδειξαν και αυτές μείωση στην συχνότητα εµφάνισης του διαβήτη. Η μετφορμίνη µείωσε το ρίσκο του διαβήτη κατά 31% (Πρόγραμµα Πρόληψης του Διαβήτη Ομάδα Ερεύνης, 2002), ο αναστολέας της α- γλυκοσιδάσης ακαρβόζη ελάττωσε τον κίνδυνο κατά 32% ( 2002), και η θειαζολιδινιδιόνη τρογλιταζόνη μείωσε τον κίνδυνο κατά 56%. Σε ένα γκρουπ παχύσαρκων ατόμων με ή χωρίς προβληµατική ανοχή γλυκόζης, η προστιθέµενη ορλιστάτη καθυστέρησε τον κίνδυνο για διαβήτη κατά 45% στα άτοµα µε προβληματική ανοχή γλυκόζης, αλλά δεν είχε καµιά επίδραση στα άτομα χωρίς προβληματική ανοχή γλυκόζης ( 2004). Οι μελέτες που σύγκριναν τις αλλαγές στον τρόπο ζωής και την υποστήριξη µέσω φαρμακευτικής αγωγής υποστηρίζουν τη μεγάλη σημασία της απώλειας βάρους και της άσκησης ως πρώτες επιλογές για την πρόληψη ή και την καθυστέρηση της εμφάνισης διαβήτη. Η μέτρια απώλεια βάρους (5-10% του βάρους σώµατος) και η µέτρια άσκηση (30 λεπτά καθημερινά) είναι οι προτεινόµενοι στόχοι. Η παρακολούθηση από ειδικούς είναι αναγκαία για την επίτευξη αυτών των στόχων. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την υποστήριξη της φαρμακευτικής θεραπείας ως υποκατάστατο των τροποποιήσεων του τρόπου ζωής (Αμερικανική Ένωση Διαβήτη).

Ιατρική Διατροφική Θεραπεία για το Προ-Διαβητικό Στάδιο

Κατά την επόμενη δεκαετία ο αριθμός των ατόµων με διαβήτη ή σε κίνδυνο για διαβήτη και καρδιαγγειακά νοσήματα αναμένεται να αυξηθεί κατά 25%, κυρίως λόγω της αυξανόμενης συχνότητας της παχυσαρκίας και της έλλειψης άσκησης. Αν δεν παρθούν μέτρα ώστε οι παραπάνω εκτιμήσεις να μην επιβεβαιωθούν, η ασθένεια του διαβήτη θα εξελιχθεί και σε ένα οικονοµικό πρόβληµα λόγω τόσο του άμεσου κόστους στην υγειονομική περίθαλψη, όσο και του έµμεσου κόστους εξαιτίας της μείωσης της παραγωγικότητας. Είναι εποµένως αναγκαίο τα άτοµα που βρίσκονται σε κίνδυνο για την ανάπτυξη διαβήτη να προσδιοριστούν και να υπάρξουν αντίστοιχες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Σε καμιά άλλη νόσο ο ρόλος του τρόπου ζωής -υγιεινές διατροφικές επιλογές και φυσική άσκηση- δεν είναι πιο σηµαντικός, όσο στην πρόληψη και τη θεραπεία του διαβήτη.

Οι στόχοι της ιατρικής διατροφικής θεραπείας για το προ-διαβητικό στάδιο τονίζουν τη σηµασία του τρόπου ζωής στη µείωση του κινδύνου ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2, μέσω της ενίσχυσης της άσκησης και της προτροπής για διατροφικές επιλογές που προάγουν τη µέτρια απώλεια βάρους (Πίνακας). Λόγω των επιπτώσεων της παχυσαρκίας στην αντίσταση απέναντι στην ινσουλίνη, η απώλεια βάρους είναι σημαντικός στόχος για τα άτοµα σε προ-διαβητικό στάδιο ή με µεταβολικό σύνδροµο. Οργανωµένα προγράµματα που υπογραµμίζουν τη σημασία των αλλαγών στον τρόπο ζωής, συµπεριλαµβανομένης της εκπαίδευσης, τη µείωση του λίπους (στο 30% της ολικής ενέργειας) και της ενεργειακής πρόσληψης, τη συχνή φυσική δραστηριότητα και την τακτική προσέλευση των ασθενών στην αντίστοιχη από τους ειδικούς παρακολούθηση, έχει φανεί πως οδηγούν σε µακροπρόθεσµη απώλεια βάρους της τάξης του 5-7% του αρχικού βάρους. Στο Πρόγραµµα Πρόληψης Διαβήτη η απώλεια 3 κιλών σε σχέση µε το αρχικό βάρος, σχετίστηκε επίσης µε βελτιωµένο λιπιδαιµικό προφίλ (Ratner e al., 2005).

Δυστυχώς δεν υπάρχουν μαγικές δίαιτες για την απώλεια βάρους. Χαµηλα σε υδατάνθρακες και σε λίπος και περιορισµένα σε θερµίδες διατροφικά προγράµµατα οδηγούν σε απώλεια βάρους για περίπου 1 χρόνο. Οι χαµηλές σε υδατάνθρακες δίαιτες έχουν πιθανά θετικά αποτελέσµατα στα τριγλυκερίδια και τα επίπεδα της χοληστερόλης HDL. Παρόλα αυτά τα συγκεκριµένα αποτελέσµατα θα πρέπει να εκτιµώνται σε σύγκριση με τις πιθανές µη επιθυμητές αντιδράσεις στην χοληστερόλη LDL, από τις παραπάνω δίαιτες (Nordman et al., 2006). Βασικής σηµασίας είναι μια µειωμένη σε θερµίδες δίαιτα πού τα άτοµα µπορούν να ακολουθούν για µεγάλο διάστημα. Μεταβολές στον τρόπο ζωής προάγουν απώλεια βάρους της τάξης του 10% ή 10-12kg µέσα σε 3-6 μήνες (Douketis et al., 2005) και µπορούν να διατηρήσουν μια απώλεια 4.5 kg μετά από 2-4 χρόνια (Curioni et al., 2005). Η υποστήριξη από την οικογένεια και τους ειδικούς είναι βασική. Τέλος, η δημιουργία ρεαλιστικών στόχων αναφορικά με την απώλεια βάρους (Grave et al., 2005) και ο έλεγχος της διατροφικής πρόσληψης (Wadden et al., 2005) έχει φανεί πως βοηθούν στην επίτευξη των απαιτούμενων τροποποιήσεων στον τρόπο ζωής.

Η φυσική δραστηριότητα είναι αναγκαία για την πρόληψη αύξησης του βάρους και τη διατήρηση της απώλειας βάρους. Για τη διατήρηση της καλής κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος και τη µείωση της πιθανότητας χρόνιων προβλημάτων υγείας, μεταξύ αυτών και του διαβήτη τύπου 2, συστήνονται 30 λεπτά µέτριας φυσικής δραστηριότητας την ημέρα, 60 λεπτά την ημέρα συστήνονται για την αποφυγή πρόσληψης βάρους, ενώ 60 µε 90 λεπτά μπορεί να απαιτούνται για την αποφυγή επανάκτησης βάρους μετά από αντίστοιχη απώλεια (Συµβουλευτική Επιτροπή Διατροφικών Οδηγιών, 2005). Επιπρόσθετα η φυσική δραστηριότητα ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους, βελτιώνει την ευαισθησία απέναντι στην ινσουλίνη (Duncan e tal., 2003).

Τα προϊόντα ολικής άλεσης και οι φυτικές ίνες σχετίζονται επίσης µε μειωμένο κίνδυνο για διαβήτη. Η αυξημένη πρόσληψη των πρώτων έχει συσχετισθεί µε βελτιωμένη ευαισθησία απέναντι στην ινσουλίνη ανεξάρτητα από το σωµατικό βάρος (Liese et al., 2003),και η ενισχυµένη πρόσληψη φυτικών ινών έχει συνδεθεί µε βελτιωμένη ευαισθησία για την ινσουλίνη αλλά και βελτιωμένη ικανότητα έκκρισης επαρκούς ινσουλίνης για την αντιμετώπιση της αντίστασης στην ινσουλίνη (Mayer-Daviw et al., 2006).

Μελέτες παρατήρησης προτείνουν μια σχέση ανάµεσα στη μέτρια κατανάλωση αλκοόλ (1 µε 3 ποτά την ημέρα 15 έως 45 γρ. αλκοόλ) και το μειωµένο κίνδυνο για διαβήτη τύπου 2, εγκεφαλικό και στεφανιαία νόσο (Howard et al., 2004). Φυσικά τα δεδοµένα αυτά δεν προωθούν την κατανάλωση αλκοόλ στα άτοµα με κίνδυνο για διαβήτη, τα οποία δεν καταναλώνουν ήδη αλκοολούχα ροφήµατα (Αμερικανική Ένωση Διαβήτη, 2007).

Πίνακας

ΣΤΟΧΟΙ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Στόχοι ιατρικής διατροφικής θεραπείας που αναφέρονται στα άτοµα με κίνδυνο για διαβήτη ή στα άτοµα που βρίσκονται σε προ-διαβητικό στάδιο

1        Μείωση του κινδύνου για διαβήτη και καρδιαγγειακή νόσο µέσω της προώθησης των υγιεινών διατροφικών επιλογών και της φυσικής άσκησης, µε αποτέλεσμα τη διατηρούµενη μέτρια απώλεια βάρους

ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ

1. Στο βαθμό που αυτό είναι επιτρεπτό, επιτύχετε και διατηρήστε: ·         Γλυκόζη αίματος στα φυσιολογικά όρια ή όσο πιο κοντά στα φυσιολογικά είναι δυνατό να επιτευχθεί µε ασφάλεια. ·         Λιπιδαιμικό και λιποπρωτεϊνικό προφίλ που µειώνει τον κίνδυνο για αγγειακή νόσο. ·         Επίπεδα αρτηριακής πίεσης που µειώνουν τον κίνδυνο αγγειακής νόσου 2.. Πρόληψη ή καθυστέρηση του ρυθμού ανάτπυξης των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη, µέσω της κατάλληλης τροποποίησης της διατροφικής πρόσληψης και του τρόπου ζωής 3. Προσαρμογή του διατροφικού πλάνου ανάλογα µε τις προσωπικές και πολιτιστικές επιλογές των ατόμων αλλά και βάσει της προθυμίας τους για αλλαγές 4. Περιορισµός διατροφικών επιλογών μόνο µετά από αποδείξεις και διατήρηση της ευχαρίστησης από το φαγητό

ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

1. Για τα νεαρά άτομα µε διαβήτη τύπου 1, τα νεαρά άτομα με διαβήτη τύπου 2, τις έγκυες και θηλάζουσες μητέρες και τα μεγαλύτερα άτοµα με διαβήτη, προσαρμογή των διατροφικών επιλογών σύµφωνα µε τις ανάγκες του εκάστοτε κύκλου ζωής 2. Για τα άτοµα που χρησιµοποιούν ινσουλίνη ή φάρμακα έκκρισης ινσουλίνης, θα πρέπει να υπάρξει παροχή κατάλληλης εκπαίδευσης ώστε τα άτομα αυτά να γνωρίζουν πώς θα προλαµβάνουν αλλά και πώς θα αντιμετωπίζουν την υπογλυκαιµία, πώς θα αντιμετωπίζουν την οξεία ασθένεια και πώς θα ασκούνται με ασφάλεια

Προσαρμοσμένο από την Αμερικανική Ένωση Διαβήτη: Διατροφικές υποδείξεις και επεμβάσεις στο σακχαρώδη διαβήτη.