ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ

ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ

Ο μητρικός θηλασμός είναι αναμφισβήτητα η προτιμώμενη μέθοδος διατροφής του νεογνού για τους πρώτους 4-6 μήνες της ζωής. Υπάρχουν ανάλογες συστάσεις από την Αμερικανική Ένωση Διαιτολόγων και από το Αμερικάνικο Κολέγιο Παιδιάτρων (ΑΑΡ, 2005 και ADA, 2002). Υπάρχουν ισχυρά ερευνητικά δεδομένα τα οποία δείχνουν συγκεκριμένα οφέλη για την υγεία τόσο της μητέρας όσο και του βρέφους. Ο θηλασμός αντενδείκνυται στα νεογνά με γαλακτοζαιμία και σε μητέρες που έχουν φυματίωση που δεν έχει αντιμετωπιστεί, είναι θετικές στον Τ-λεμφοτρόπο ιό τύπου 1 ή 2, κάνουν χρήση ουσιών, είναι θετικές για HIV και λαμβάνουν ορισμένα φάρμακα, όπως οι αντιμεταβολίτες και τα χημειο­θεραπευτικά. Τα ραδιενεργά %ce%ba%ce%b1%cf%84%ce%ac%ce%bb%ce%bf%ce%b3%ce%bf%cf%82ισότοπα χρήζουν προσωρινής μόνον διακοπής (Lαwrence αnd Lαwrence, 2005). Αν και τα ποσοστά των γυναικών που θηλάζουν άγγιξαν τη χαμηλότερη τιμή τους το 1970 στο 25%, η πορεία τους έκτοτε υπήρξε ανοδική φτάνοντας το 52% στα μέσα της δεκαετίας του ’80. Το 2001 το ποσοστό ήταν στο 69,5% (Riordan, 2005). Στις ΗΠΑ εφαρμόζονται στρατηγικές υγείας γύρω από το Θέμα του θηλασμού. Άριστος τρόπος προώθησης του θη­λασμού είναι η ενημέρωση για τη μείωση συχνότητας εμφά­νισης των λοιμώξεων στα νεογνά (βακτηριακής μηνιγγίτιδας, διάρροιας και μέσης ωτίτιδας). Δύο μελέτες αναφέρουν ότι ο θηλασμός ελαττώνει την εμφάνιση του σακχαρώδους διαβή­τη τύπου 1 και 2 (ΜαΙcονα et al., 2006′ Stuebe et αl., 2005). Το 1991 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και η UΝΙCΕF υιοθέτησαν την πρωτοβουλία του <<Νοσοκομείο Φιλικό προς τα βρέφη>> ( Baby-Friendly Hospital Initiative), μια παγκόσμια προσπάθεια για να αυξηθεί το ποσοστό και η διάρκεια του θηλασμού. Προκειμένου ένα νοσοκομείο να οριστεί ως <<φιλικό προς τα βρέφη>> θα πρέπει να έχει αναρτημένα και να υιοθετεί τα <<Δέκα βήματα για Επιτυχή Θηλασμό>> έναν οδηγό για την σωστή αντιμετώπιση μητέρας/παιδιού στο νοσοκομείο.(Riordan, 2005). Στις ΗΠΑ υπάρχουν 55 τέτοια νοσοκομεία.

Τα οφέλη του θηλασμού

Ελαττώνει τη συχνότητα εμφάνισης και/ή τη βαρύτητα των λοιμώξεων:

Βακτηριακής μηνιγγίτιδας

Βακτηριαιμίας

Διάρροιας

Λοίμωξης του αναπνευστικού

Νεκρωτικής εντεροκολίτιδας

Μέσης ωτίτιδας

Ουρολοίμωξης

Όψιμης σηψαιμίας σε πρόωρα νεογνά

Ελαττώνει τη συχνότητα εμφάνισης:

Συνδρόμου αιφνιδίου νεογνικού θανάτου

Σακχαρώδους διαβήτη τύπου Ι και ΙΙ

Λεμφώματος

Λευχαιμίας

Νόσου Του Ηοdgkίn

Παχυσαρκίας

Υπερχοληστερολαιμίας

Τροφικών αλλεργιών

Νευρολογική ανάπτυξη:

Βελτιώνει τις επιδόσεις στις γνωσιακές δοκιμασίες

Προσφέρει αναλγησία σε επώδυνες διαδικασίες

Προωθεί το δεσμό μητέρας-παιδιού

Για τη μητέρα

Ελαττώνει την αιμορραγία μετά τον τοκετό

Επιταχύνει την υποστροφή της μήτρας

Ελαττώνει την ποσότητα της εμμήνου ρύσης

Επαναφέρει ταχύτερα το προ της εγκυμοσύνης βάρος

Ελαττώνει τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών

Πιθανώς μειώνει τον κίνδυνο οστεοπαρωτικού κατάγματος ισχίου και γενικώς της οστεοπόρωσης

Πηγή American Academy of Pedίatrics: Breastfeedϊng αnd the use of human milk, Pediatrics, 115: 496, 2005.

Διατροφικές ανάγκες του θηλασμού

Ο θηλασμός δημιουργεί τεράστιες διατροφικές απαιτήσεις, ιδιαίτερα για τη γυναίκα που θηλάζει αποκλειστικά για πολλούς μήνες. Στο χρονικό αυτό διάστημα συστήνεται αύξηση της πρόσληψης για τα περισσότερα θρεπτικά συστατικά. Η παραγωγή γάλακτος επηρεάζεται από τη συχνότητα των θηλασμών και την ενυδάτωση της μητέρας. Η σύσταση όμως του γάλακτος επηρεάζεται από τη διατροφή της. Για παράδειγμα, η περιεκτικότητα του γάλακτος σε λίπος, ιώδιο και υδατοδιαλυτές βιταμίνες αντανακλά την περιεκτικότητα των συστατικών αυτών στο διαιτολόγιό της. Το γάλα των γυναικών που υποσιτίζονται έχει χαμηλότερη περιεκτικότητα σε θρεπτικά συστατικά. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Ινδονησία, βρέθηκαν  οριακές τιμές βιταμίνης Α στο 54% των νεογνών που θήλαζαν και στο 18% των μητέρων (Dijkhuizen et αl.. 2001). `Ενα νεογνό εμφάνισε κερατομαλακία λόγω ανε­πάρκειας της βιταμίνης Α στη μητέρα, αλλά αυτό θεωρείται κάτι σπάνιο (Guρtα et αl., 2005). Η γαστρική παράκαμψη για την αντιμετώπιση της παχυ­σαρκίας είναι σήμερα συχνή και γι’ αυτό τα επίπεδα της βιταμίνης Α στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να ελέγχονται πριν και κατά τη διάρκεια της κύησης, όπως και κατά το θη­λασμό. Αρκετά χρόνια μετά από επέμβαση γαστρικής παράκαμψης έχουν αναφερθεί αλλοιώσεις στον αμφιβληστρο­ειδή χιτώνα λόγω ανεπάρκειας της βιταμίνης Α, καθώς και χρόνια ξηρότητα των οφθαλμών και δημιουργία ουλών στον κερατοειδή (Lee et αΙ., 2005). Δεδομένου ότι η κατάσταση θρέψης της μητέρας επηρεάζει τη διατροφική σύσταση του γάλακτός της, είναι προφανές ότι το βρέφος που θηλάζει αποκλειστικά κινδυνεύει από διατροφικές ανεπάρκειες στην περίπτωση που η μητέρα του υποσιτίζεται. Ο υποσιτισμός αν και απαντάται σπάνια στις κοινωνίες της αφθονίας, εξα­κολουθεί να υπάρχει.

Ενέργεια

Η παραγωγή γάλακτος είναι ενεργειακά δαπανηρή κατά 80%:  παραγωγή 100 mΙ γάλακτος (περίπου 75 (ΚcαΙ) απαιτεί ενέργεια 85 Kcal (Lawrence and Lawrence, 2005). Τους πρώτους 6 μήνες του θηλασμού η μέση παραγωγή γάλακτος είναι 750 ml/ημέρα με διακύμανση από 550 έως παραπάνω από 1200 ml/ημέρα (ΙΟΜ, 1990). Η παραγωγή εξαρτάται από τη συχνότητα, τη διάρκεια και την ένταση του θηλασμού και γι αυτό είναι μεγαλύτερη στα μωρά που διατρέφονται καλύτερα. Οι DRIs για το θηλασμό είναι 330 kcal παραπάνω για τους πρώτου 6 μήνες και 400 kcaΙ παραπάνω για τους επόμενους 6 μήνες, σε σχέση με τη μη έγκυο γυναίκα. Είναι δηλα­δή όμοιες με αυτές του δευτέρου τριμήνου της εγκυμοσύνης (ΙΟΜ, 1990). Στις υπέρβαρες και παχύσαρκες έγκυες οι ανά­γκες μπορεί να είναι μικρότερες. Τα αποθέματα λίπους της μητέρας παρέχουν περίπου 100-150 kcaΙ για τους πρώτους μήνες του θηλασμού. Όταν τα αποθέματα αυτά εξαντληθούν, θα πρέπει να αυξηθεί η ενεργειακή πρόσληψη αν ο θηλασμός αποτελεί το μοναδικό τρόπο διατροφής του βρέφους. Το δεύτερο εξάμηνο του θηλασμού η παραγωγή πέφτει στα 600 ml/ημέρα . Με την προσθήκη στερεών τροφών στο διαιτο­λόγιο του βρέφους ελαττώνεται η συχνότητα των θηλασμών και επομένως οι ενεργειακές ανάγκες της μητέρας. Η παραγωγή γάλακτος ελαττώνεται σε μητέρες που ακο­λουθούν αυστηρές δίαιτες (κάτω των 1500 θερμίδων) (Lawrence and Lawrence, 2005). Οι μητέρες που δεν έχουν οικο­νομική ευχέρεια για να σιτιστούν επαρκώς, ελαττώνοντας την ενεργειακή πρόσληψη βαθμηδόν μετά την έναρξη του θηλα­σμού, δεν προκαλούν σημαντικές μεταβολές στην ποιότητα του γάλακτος, με την προϋπόθεση βέβαια ότι η πρόσληψη υγρών και η ξεκούραση είναι επαρκείς. Oι υγιείς μητέρες που θηλάζουν μπορούν να χάνουν μέχρι και 0,5 kg/εβδομάδα χωρίς να επηρεάζεται η ποιότητα και η επάρκεια του γάλακτος για την ανάπτυξη του βρέφους. Θα πρέπει να υπενθυμίζουμε την επιπλέον απαιτούμενη ενέρ­γεια στο θηλασμό και ότι αν η θερμιδική πρόσληψη δεν αυ­ξηθεί τότε η μητέρα οδηγείται σε απώλεια λιπώδους ιστού. Οι αδύνατες γυναίκες Θα έχουν ελαττωμένη ποσότητα γάλακτος αν περιορίσουν τη θερμιδική πρόσληψη. Γενικά, συνιστάται οι θηλάζουσες μητέρες να προσλαμβάνουν τουλάχιστον 1800 kcαΙ/ημέρα.

Πρωτεΐνες

Οι DRIs ορίζουν την πρόσληψη επιπλέον 25 g πρωτεΐνης, δηλαδή συνολικά 71 g πρωτεΐνης την ημέρα κατά το θηλα­σμό. Είναι απαραίτητη βέβαια η κλινική εκτίμηση, καθ’ όσον η παραπάνω ποσότητα μπορεί να είναι ανεπαρκής σε μια υπέρβαρη ή παχύσαρκη μητέρα ή υπερβολική για μητέρα με μικρό ΔΜΣ (δείκτη μάζας σώματος). Σε περιπτώσεις καισαρι­κής τομής ή γυναικών με χαμηλό αρχικό βάρος στην εγκυμοσύνη, απαιτείται επιπλέον πρωτεΐνη. Το 70% της πρωτεΐνης που προσλαμβάνει η μητέρα μετατρέπεται σε πρωτεΐνη του γάλακτος, με μέση ποσότητα τα 750 ml ημερησίως.

Υδατάνθρακες

Η ΕΑR για τους υδατάνθρακες είναι 160 g/ημέρα, ενώ η ΑΙ είναι 210g/ημέρα  (ΙΟΜ, 2002). Τα 160-210 g/ημέρα είναι η συνιστώμενη  ποσότητα η οποία επαρκεί για τη θερμιδική κάλυψη της παραγωγής επαρκούς ποσότητας γάλακτος και την πρόληψη της κετοξέωσης, διατηρώντας φυσιολογικά τα επίπεδα γλυκόζης. Η γυναίκα που δεν έχει το απαιτούμενο βάρος σώματος χρειάζεται μεγαλύτερη ποσότητα υδαταν­θράκων και εξατομικευμένη δίαιτα.

Λιπίδια

Η ποσότητα και το είδος των λιπιδίων του μητρικού γάλακτος σχετίζονται απόλυτα με τη διατροφή της μητέρας. Μεταβολές στη διατροφή αυξάνουν ή  ελαττώνουν την περιεκτικότητα σε συγκε­κριμένα λιπαρά οξέα. Αυστηρός περιορισμός της ενεργειακής πρόσληψης (ασιτία) κινητοποιεί τα λιπίδια και έτσι το μητρικό γάλα εμπλουτίζεται σε λιπίδια που υπάρχουν στις λιπαποθήκες της. Δεν υπάρχει συνιστώμενη ημερήσια δοσολογία όσο αφο­ρά τα λιπαρά οξέα, διότι αυτή εξαρτάται από την απαιτούμενη ενέργεια για το θηλασμό. Οι τρέχουσες DRIs κάνουν για πρώτη φορά συστάσεις για συγκεκριμένα λιπαρά οξέα, δεδομένου ότι η παρουσία μακράς αλύσου πολυακόρεστων λιπαρών οξέων στο μητρικό γάλα και, ως εκτούτου, η παρουσία τους στη δίαιτα της μητέρας, είναι σημαντική για την ανάπτυξη του εγκεφάλου του εμβρύου και του βρέφους. Η ΑΙ για τα ω-6 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα είναι 13 g/ημέρα, ενώ η ΑΙ για τα ω-3 πολυακόρε­στα λιπαρά οξέα είναι 1,3 g/ημέρα (ΙΟΜ, 2002). Το μητρικό γάλα περιέχει 10-20 mg/dl χοληστερόλης, γεγο­νός που μεταφράζεται σε μέση πρόσληψη από το νεογνό 100 mg/ημέρα. Η ποσότητα της χοληστερόλης στο μητρικό γάλα δεν αντανακλά τη διατροφή της μητέρας και ελαττώνεται με την πρόοδο του θηλασμού.

Βιταμίνες και Ανόργανα Στοιχεία

Η περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε βιταμίνη D εξαρ­τάται από την πρόσληψη της μητέρας και από την έκθεσή της στον ήλιο. Αρκετές μελέτες αναφέρουν ανεπάρκεια της βιταμί­νης D σε έγκυες και νεογνά που καλύπτουν το δέρμα τους ή ζουν σε κλίματα με ελάχιστη έκθεση στον ήλιο. Κίνδυνο διατρέ­χουν και οι γυναίκες με δυσανεξία λακτόζης που δεν προσλαμ­βάνουν τη βιταμίνη είτε μέσω της πρόσληψης εμπλουτισμένου γάλακτος είτε με συμπληρώματα. Η ΑΙ της βιταμίνης στο θηλα­σμό είναι 5 μg/ημέρα (ΙΟΜ, 1997). Εξαιτίας αναφορών ραχίτι­δας, η Αμερικανική Ενωση Παιδιάτρων (ΑΑΡ) συνιστά όλα τα νεογνά που θηλάζουν να λαμβάνουν επιπλέον 200 IU βιταμί­νης D (5 μg)/ημέρα μετά το 2ο μήνα της ζωής (Lawrence and Lawrence, 2005). Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην lowa, εκτίμησε νεογνά που θήλαζαν 280 ημέρες μετά τη γέννη­σή τους και βρήκε ότι το 10% αυτών παρουσίαζε επίπεδα 25 ­υδροξυβιταμίνης D χαμηλότερα των 11 ng/ml, συγκέντρωση η οποία είναι ενδεικτική ανεπάρκειας (Ziegler, 2006). Η περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε ασβέστιο δεν εξαρτάται από την πρόσληψη ασβεστίου από τη μητέρα. Η oστι­κή πυκνότητα της μητέρας δεν επηρεάζεται όταν η πρόσληψη ασβεστίου ανέρχεται έως 1600 mg/ημέρα. Η oστική απώλεια της μητέρας κατά το θηλασμό είναι περίπου 3-7%, και επανέρχεται σύντομα μετά τη διακοπή του θηλασμού (Kalkwarf and Specker, 2002). Η ΑΙ για το ασβέστιο στην εγκυμοσύνη, το θηλασμό αλλά και στις μη έγκυες γυναίκες είναι 1300 mg/ημέρα (ηλικία κάτω  των 19 ετών) και 1000 mg/ημέρα (ηλικία 19-50 ετών). Το UL για το ασβέστιο είναι 2500 mg/ημέρα (ΙΟΜ, 1997). Η περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε ιώδιο εξαρτάται από την πρόσληψη της μητέρας. Η δίαιτα των Πακιστανών χαρακτηρίζεται από χαμηλή περιεκτικότητα σε ιώδιο (Akhter et aΙ., 2004). Οι προσχεδιασμένες δίαιτες για τους φοιτητές στην Ανατολική Γερμανία περιείχαν μόνο το 50%  της συνιστώμενης πρόσλη­ψης ιωδίου (Brauer, 2005). Τα θαλασσινά περιέχουν πολύ μεγάλες ποσότητες ιωδίου, αλλά δεν είναι διαθέσιμα σε αρκετές χώρες του κόσμου. Στις ΗΠΑ τα άλατα υπερχλωρικού οξέος, που είναι βιομηχανικά απόβλητα, βρέθηκαν στο μητρικό γάλα και στο δίκτυο ύδρευσης και έχει αποδειχθεί ότι αναστέλλουν την απορρόφηση του ιωδίου (Κirk et al., 2005). Αυτό μπορεί να είναι αίτιο χαμηλών επιπέδων ιωδίου σε ορισμένα άτο­μα παρά τη σωστή διατροφή. Τέλος, στα νεογνά από θηλά­ζουσες χορτοφάγες μητέρες των οποίων η δίαιτα περιέχει χαμηλές ποσότητες ιωδίου, μπορεί να εμφανιστεί παροδικά υποθυρεοειδισμός (Shaikh et aΙ., 2003). Οι απαιτήσεις σε ψευδάργυρο κατά τη διάρκεια του θηλα­σμού είναι μεγαλύτερες από αυτές κατά την εγκυμοσύνη. Η περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε ψευδάργυρο ελατ­τώνεται κατά το πρώτο τρίμηνο του θηλασμού από 2-3 mg/ ημέρα σε 1 mg/ημέρα. Οι DRIs για τον ψευδάργυρο για είναι 12-14 mg/ημέρα (IOM, 2001). Τo UL είναι 34-40 mg/ημέρα, ανάλογα με την ηλικία της μητέρας.